Операционные залы больниц контроль воздушных потоков. Стандарты на чистоту воздуха в лечебных учреждениях Оборудование для определения чистоты воздуха в операционной

В течение последних десяти лет за рубежом и в нашей стране возросло количество гнойно-воспалительных заболеваний вследствие инфекций, которые приобрели название «внутрибольничные» (ВБИ) – так определила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). По анализу заболеваний, вызванных ВБИ, можно сказать, что их продолжительность и частота напрямую зависят от состояния воздушной среды больничных помещений. Для того, чтобы обеспечить требуемые параметры микроклимата в операционных залах (и производственных чистых помещениях), используются воздухораспределители однонаправленного потока. Как показали результаты контроля окружающей среды и анализа движения воздушных потоков, работа таких распределителей может обеспечить требуемые параметры микроклимата, однако отрицательно влияет на бактериологический состав воздуха. Для достижения необходимой степени защиты критической зоны нужно чтобы поток воздуха, который выходит из устройства, не терял форму границ и сохранял прямолинейность движения, другими словами, поток воздуха не должен сужаться или расширяться над выбранной для защиты зоной, в которой находится хирургический стол.

В структуре здания больницы помещения операционных требуют наибольшей ответственности из-за важности хирургического процесса и обеспечения необходимых условий микроклимата для того, чтобы этот процесс был удачно проведен и завершен. Основным источником выделения различных бактериальных частиц является непосредственно медицинский персонал, который генерирует частицы и выделяет микроорганизмы во время движения по помещению. Интенсивность появления новых частиц в воздушном пространстве помещения зависит от температуры, степени подвижности людей, скорости движения воздуха. ВБИ, как правило, перемещается по помещению операционного зала с воздушными потоками, и никогда не падает вероятность ее проникновения в уязвимую полость раны оперируемого больного. Как показали наблюдения, неправильная организация работы систем вентиляции обычно приводит к настолько быстрому накоплению инфекции в помещении, что ее уровень может превысить допустимую норму .

Уже несколько десятков лет зарубежные специалисты пытаются разработать системные решения по обеспечению необходимых условий воздушной среды операционных палат. Поток воздуха, который поступает в помещение, должен не только поддерживать параметры микроклимата, ассимилировать вредные факторы (тепло, запах, влажность, вредные вещества), но и поддерживать защиту выбранных зон от возможности попадания в них инфекции, а значит - обеспечивать требуемую чистоту воздуха операционных. Зона, в которой проводят инвазивные операции (проникновение в организм человека), называется «критической» или операционной зоной . Стандартом такая зона определяется как «операционная санитарно-защитная зона», под этим понятием подразумевается пространство, в котором размещены операционный стол, аппаратура, столики для инструментов, и находится медицинский персонал. В есть такое понятие, как «технологическое ядро». Оно относится к зоне, в которой ведутся производственные процессы в условиях стерильности, эту зону можно по смыслу соотнести с операционной.

Для того, чтобы предотвратить проникновение бактериального загрязнения в самые критические области, широкое применение получили способы экранирования, в основе которого лежит использование вытеснения воздушного потока. С этой целью были разработаны воздухораспределители ламинарного потока воздуха, имеющие различную конструкцию. Позже «ламинарный» стал называться «однонаправленным» потоком. Сегодня можно встретить самые разные варианты названия воздухораспределяющих устройств для чистоты помещений, например, «ламинарный потолок», «ламинар», «операционная система чистого воздуха», «операционный потолок» и прочие, но от этого их суть не меняется. Распределитель воздуха встраивается в конструкцию потолка над защищаемой зоной помещения. Он может быть различных размеров, это зависит от расхода воздуха. Оптимальная площадь такого потолка не должна быть менее 9 м 2 , для того чтобы он мог полностью перекрыть зону со столами, персоналом и оборудованием. Вытесняющий поток воздуха малыми порциями медленно поступает сверху вниз, отделяя, таким образом, асептическое поле зоны операционного воздействия, зону, где передается стерильный материал от зоны окружающей среды. Воздух удаляется из нижней и верхней зон защищаемого помещения одновременно. В потолок встраиваются HEPA-фильтры (класс Н по ), которые пропускают через себя приток воздуха. Фильтры только задерживают живые частицы, не обеззараживая их.

В последнее время на мировом уровне возросло внимание к вопросам обеззараживания воздушной среды больничных помещений и других учреждений, в которых присутствуют источники бактериальных загрязнений. В документах изложены требования о том, что необходимо обеззараживать воздух операционных помещений с эффективностью деактивации частиц от 95% и выше. Обеззараживанию подлежат также оборудование климатических систем и воздуховод . Бактерии и частицы, которые выделяет хирургический персонал, поступают в воздушную среду помещения непрерывно и накапливаются в ней. Для того, чтобы не дать концентрации вредных веществ в помещении достичь предельно допустимого уровня , необходимо постоянно контролировать воздушную среду. Этот контроль проводится в обязательном порядке после монтажа климатической системы, ремонта или технического обслуживания, то есть в то время, когда используется чистое помещение.

Для проектировщиков уже стало привычным применение в операционных помещениях воздухораспределителей однонаправленного потока сверхтонкой очистки со встроенными фильтрами потолочного типа.

Потоки воздуха, имеющие большие объемы, медленно движутся вниз помещения, отделяя, таким образом, защищаемую зону от окружающего воздуха. Однако многие специалисты не переживают о том, что одними только этими решениями для поддержания необходимого уровня обеззараживания воздушной среды во время проведения хирургических операций не обойтись.

Предложено большое количество вариантов конструкций воздухораспределительных устройств, каждый из них получил свое применение в определенной области. Специальные операционные помещения между собой внутри своего класса делятся на подклассы в зависимости от назначения по степени чистоты. Например, операционные кардиохирургические, общего профиля, ортопедические и т.д. Для каждого класса определены свои требования к обеспечению чистоты.

Впервые воздухораспределители для чистых помещений были применены в середине 50-х годов прошлого столетия. С того времени распределение воздуха в производственных помещениях стало традиционным в тех случаях, когда необходимо обеспечить сниженные концентрации микроорганизмов или частиц, производится все это через перфорированный потолок . Поток воздуха движется в одном направлении через весь объем помещения, скорость при этом остается равномерной - примерно 0,3 – 0,5 м/с. Подача воздуха производится через группу воздушных фильтров, обладающих высокой эффективностью, которые размещены на потолке чистого помещения. Воздушный поток подается по принципу воздушного поршня, который стремительно движется вниз через все помещение, удаляя вредные вещества и загрязнения. Удаляется воздух через пол. Такое движение воздуха способно удалить аэрозольные загрязнения, источниками которых служат процессы и персонал. Организация такой вентиляции нацелена на обеспечение необходимой чистоты воздуха операционного помещения. Ее минус в том, что она требует большого расхода воздуха, что не экономично. Для чистых помещений класса ISO 6 (по классификации ISO) или класса 1 000 допускается воздухообмен 70-160 крат/ч. Уже позже на смену пришли более эффективные устройства модульного типа, имеющие меньшие размеры и низкие расходы, что позволяет выбирать приточное устройство, отталкиваясь от размеров зоны защиты и необходимых кратностей обмена воздуха в помещении в зависимости от его назначения.

Эксплуатация ламинарных воздухораспределителей

Ламинарные устройства предназначены для применения в чистых производственных помещениях для раздачи воздуха больших объемов. Для реализации необходимы специально спроектированные потолки, регулирование давления в помещении и напольные вытяжки. При соблюдении этих условий распределители ламинарного потока обязательно создадут необходимый однонаправленный поток, имеющий параллельные линии тока. Благодаря высокой кратности воздухообмена, в приточном потоке воздуха поддерживаются условия, близкие к изотермическим. Спроектированные для распределения воздуха при обширных воздухообменах, потолки обеспечивают низкую стартовую скорость потока за счет своей большой площади. Контроль изменения давления воздуха в помещении и результат работы вытяжных устройств обеспечивают минимальные размеры зон рециркуляции воздуха, здесь срабатывает принцип «один проход и один выход». Взвешенные частицы падают на пол и удаляются, поэтому их рециркуляция практически невозможна.

Однако в условиях операционного помещения такие воздухонагреватели работают несколько иначе. Чтобы не превысить допустимые уровни бактериологической чистоты воздушной среды в операционных помещениях, по расчетам значения воздухообмена составляют около 25 крат/ч, а бывает и меньше. Другими словами, эти значения не сопоставимы со значениями, рассчитанными для производственных помещений. Чтобы поддерживать стабильное движение воздушных потоков между операционной и соседними помещениями, в операционной поддерживается избыточное давление. Воздух удаляется через вытяжные устройства, которые установлены симметрично в стенах нижней зоны. Для раздачи меньших объемов воздуха используются ламинарные устройства меньшей площади, устанавливаются они непосредственно над критической зоной помещения как островок посередине комнаты, а не занимают весь потолок.

По результатам наблюдений такие ламинарные воздухораспределители не всегда смогут обеспечить однонаправленный поток. Поскольку разница между температурой в приточной струе воздуха и температурой окружающей воздушной среды в 5-7 °С неизбежна, воздух более холодный, выходящий из приточного устройства, опустится гораздо быстрее, чем однонаправленный изотермический поток. Это привычное явление для работы потолочных диффузоров, установленных в общественных помещениях. Мнение о том, что ламинары обеспечивают однонаправленный стабильный воздушный поток в любом случае, независимо от того, где и как их применяют, ошибочно. Ведь в реальных условиях скорость вертикального низкотемпературного ламинарного потока будет расти по мере опускания к полу.

С увеличением объема приточного воздуха и снижением его температуры по отношению к воздуху помещения увеличивается ускорение его потока. Как показано в таблице, благодаря применению ламинарной системы, площадь которой 3 м 2 , а температурный перепад 9 °С, скорость воздуха на расстоянии 1,8 м от выхода увеличивается в три раза. На выходе из ламинарного устройства скорость воздуха составляет 0,15 м/с, а в районе операционного стола - 0,46 м/с, что превышает допустимый уровень . Многие исследования уже давно доказали, что при повышенной скорости приточного потока его «однонаправленность» не сохраняется.

	Расход воздуха, м 3 /(ч м 2)	Давление, Па	Скорость воздуха на расстоянии 2 м от панели, м/с
	Расход воздуха, м 3 /(ч м 2)	Давление, Па	3 °С T	6 °С T	8 °С T	11 °С T	NC
Одиночная панель	183	2	0,10	0,13	0,15	0,18	<20
	366	8	0,18	0,20	0,23	0,28	<20
	549	18	0,25	0,31	0,36	0,41	21
	732	32	0,33	0,41	0,48	0,53	25
1,5 – 3,0 м 2	183	2	0,10	0,15	0,15	0,18	<20
	366	8	0,18	0,23	0,25	0,31	22
	549	18	0,25	0,33	0,41	0,46	26
	732	32	0,36	0,46	0,53	–	30
Более 3 м 2	183	2	0,13	0,15	0,18	0,20	21
	366	8	0,20	0,25	0,31	0,33	25
	549	18	0,31	0,38	0,46	0,51	29
	732	32	0,41	0,51	–	–	33

Результаты анализа контроля воздушной среды в помещениях операционных, проводимого Льюисом (Lewis, 1993) и Салвати (Salvati, 1982), выявили, что в некоторых случаях использование ламинарных установок с завышенными скоростями воздуха обуславливает рост уровня обсемененности воздуха в районе хирургического разреза, что может привести к его заражению.

Зависимость изменения скорости потока воздуха от температуры приточного воздуха и величины площади ламинарной панели отражена в таблице. При движении воздуха от начальной точки линии тока будут идти параллельно, затем границы потока поменяются, произойдет сужение в направлении к полу, а, следовательно, он уже не сможет защищать зону, которую определили размеры ламинарной установки. Имея скорость 0,46 м/с, поток воздуха захватит малоподвижный воздух помещения. А поскольку в помещение непрерывно поступают бактерии, в поток воздуха, выходящего из приточного устройства, будут попадать зараженные частицы. Этому содействует рециркуляция воздуха, которая возникает из-за подпора воздуха в помещении.

Для поддержания чистоты операционных помещений, согласно нормам , необходимо обеспечить дисбаланс воздуха за счет увеличения притока на 10% больше, чем вытяжка. Избыточный воздух поступает в смежные, не очищенные помещения. В современных операционных часто используются герметичные раздвижные двери, тогда избыточный воздух не может выйти и циркулирует по помещению, после чего забирается снова в приточное устройство с помощью встроенных вентиляторов, далее он проходит очистку в фильтрах и вторично подается в помещение. Циркулирующий поток воздуха собирает все загрязненные вещества из воздуха помещения (если он будет двигаться вблизи приточного потока, то может его загрязнить). Поскольку происходит нарушение границ потока, неизбежно подмешивание в него воздуха из пространства помещения, а, следовательно, и проникновение в защищаемую стерильную зону вредных частиц.

Повышенная подвижность воздуха влечет за собой интенсивное отслоение частиц отмершей кожи с открытых участков кожного покрова медицинского персонала, после чего они попадают в хирургический разрез. Однако, с другой стороны, развитие инфекционных заболеваний в период реабилитации после операции является следствием гипотермического состояния больного, которое усугубляется при воздействии на него подвижных потоков холодного воздуха. Итак, рационально работающий традиционный воздухораспределитель ламинарного потока в чистом производственном помещении может принести не только пользу, но и вред в процессе операции, проводимой в обычной операционной.

Такая особенность характерна для ламинарных устройств со средней площадью около 3 м 2 – оптимальной для защиты операционной зоны. По американским требованиям , скорость потока воздуха на выходе из ламинарного устройства не должна быть выше 0,15 м/с, то есть с площади 0,09 м 2 в помещение должно приходить 14 л/с воздуха. В данном случае будет поступать 466 л/с (1677,6 м 3 /ч) или около 17 крат/ч. Поскольку согласно нормативная величина воздухообмена в операционных помещениях должна составлять 20 крат/ч, согласно – 25 крат/ч, то 17 крат/ч вполне соответствует требуемым нормам. Выходит, что значение 20 крат/ч подходит для помещения, имеющего объем 64 м 3 .

По нынешним нормам площадь общехирургического профиля (стандартной операционной) должна быть не менее 36 м 2 . Однако к операционным, предназначенным для проведения более сложных операций (ортопедических, кардиологических и т.д.), предъявляются более высокие требования, зачастую объем таких операционных - около 135 – 150 м 3 . Для таких случаев потребуется система распределения воздуха, имеющая большую площадь и производительность воздуха.

Если организуется приток воздуха для операционных большего размера, это приводит к возникновению проблемы поддержания ламинарности потока от уровня на выходе до операционного стола. Проводились исследования потоков воздуха в нескольких операционных помещениях. В каждом из них устанавливались ламинарные панели, которые по занимаемой площади можно разделить на две группы: 1,5 – 3 м 2 и более 3 м 2 , а также были построены экспериментальные установки для кондиционирования воздуха, которые позволяют менять значение температуры приточного воздуха. В ходе исследования были проведены замеры скорости поступающего воздушного потока при различных его расходах и изменении температуры; эти замеры можно увидеть в таблице.

Критерии чистоты операционных помещений

Для правильной организации циркуляции и распределения воздуха в помещении необходимо выбрать рациональный размер приточных панелей, обеспечить нормативную скорость потока и температуру приточного воздуха. Однако эти факторы не гарантируют абсолютное обеззараживание воздуха. Более 30 лет ученые решают вопрос обеззараживания операционных помещений и предлагают разные противоэпидемиологические мероприятия. Сегодня же перед требованиями современных нормативных документов по эксплуатации и проектированию больничных помещений стоит цель обеззараживания воздуха, где основным способом предупреждения накопления и распространения инфекций являются системы ОВК .

Например, согласно стандарту , главная цель его требований – обеззараживание, а в сказано, что «правильно спроектированная система ОВК сводит к минимуму воздушно-капельное распространение вирусов, спор грибков, бактерий и других биологических загрязнений», главную роль в контроле инфекций и других вредных факторов играет система ОВК. В определены требования к системам кондиционирования воздуха помещений, которые говорят о том, что проектирование системы подачи воздуха должно обеспечить минимизацию проникновения бактерий вместе с воздухом в чистые зоны, и поддержать максимально возможный уровень чистоты в оставшейся части операционного помещения.

Однако в нормативных документах не содержатся прямые требования, отражающие определение и контроль эффективности обеззараживания помещений с различными способами вентиляции. Поэтому при проектировании приходится заниматься поисками, которые требуют много времени и не дают заниматься основной работой.

Было выпущено большое количество нормативной литературы о проектировании систем ОВК для операционных залов, в ней описаны требования к обеззараживанию воздушной среды, которым проектировщикоу достаточно трудно соответствовать по целому ряду причин. Для этого мало только знать современное обеззараживающее оборудование и правила работы с ним, нужно еще поддерживать дальнейший своевременный эпидемиологический контроль воздуха в помещениях, что и создает представление качества работы систем ОВК. Это, к сожалению, не всегда соблюдается. Если производимая оценка чистоты производственных помещений ориентируется на наличие в нем частиц (взвешенных веществ), то показатель чистоты в чистых больничных помещениях представлен живыми бактериальными или колониеобразующими частицами, их допустимые уровни приведены в . Чтобы не превысить эти уровни, нужен регулярный контроль воздуха помещений по микробиологическим показателям, для этого требуется вести подсчет микроорганизмов. Методика сбора и подсчета для оценки уровня чистоты воздушной среды не была приведена ни в одном нормативном документе. Очень важно, что подсчет микроорганизмов должен производиться в рабочем помещении во время проведения операции. Но для этого требуется готовый проект и установка системы распределения воздуха. Степень обеззараживания или эффективности работы системы определить до начала работы в операционном зале невозможно, устанавливается это только во время проведения хотя бы нескольких операций. Здесь возникает ряд трудностей для инженеров, ведь необходимые исследования противоречат соблюдению противоэпидемической дисциплины больничных помещений.

Способ воздушных завес

Правильно организованная совместная работа притока и удаления воздуха обеспечивает требуемый воздушный режим операционного зала. Для улучшения характера движения потоков воздуха в операционной необходимо обеспечить рациональное взаиморасположение вытяжных и приточных устройств.

Рис. 1. Анализ работы воздушной завесы

Использование как площади всего потолка для распределения воздуха, так и всего пола для отведения является невозможным. Вытяжные устройства на полу – это негигиенично, поскольку они быстро загрязняются и трудно очищаются. Сложные, громоздкие и дорогие системы не получили широкого распространения в небольших операционных палатах. Поэтому наиболее рациональным считается «островное» размещение ламинарных панелей над защищаемой зоной и установка вытяжных отверстий в нижней части помещения. Это дает возможность организовать потоки воздуха по аналогии с чистыми промышленными помещениями. Этот способ более дешевый и компактный. Успешно применяются воздушные завесы, выступающие как защитный барьер. Воздушная завеса соединяется с потоком приточного воздуха, образуя узкую «оболочку» из воздуха с большей скоростью, которую специально создают по периметру потолка. Такая завеса постоянно работает на вытяжку и не дает поступать в ламинарный поток загрязненному окружающему воздуху.

Чтобы лучше понять принцип работы воздушной завесы, можно представить операционное помещение с вытяжкой, установленной со всех четырех сторон комнаты. Приток воздуха, который поступает из расположенного в центре потолка «ламинарного островка», может только опускаться вниз, при этом расширяясь в стороны стен по мере приближения к полу. Это решение позволит уменьшить зоны рециркуляции и размеры участков застоя, где собираются вредные микроорганизмы, предотвратить смешение воздуха помещения с ламинарным потоком, снизить его ускорение, стабилизировать скорость и получить перекрытие нисходящим потоком всей стерильной зоны. Это способствует изоляции защищаемой зоны от окружающего воздуха и позволяет удалить из нее биологические загрязнители.

Рис. 2 показывает стандартную конструкцию воздушной завесы, имеющей щели по периметру комнаты. Если организовать вытяжку по периметру ламинарного потока, произойдет его растягивание, воздушный поток расширится и заполнит всю зону под завесой, и как результат предотвращение эффекта «сужения» и стабилизация требуемой скорости ламинарного потока.

Рис. 2. Схема воздушной завесы

На рис. 3 представлены значения фактической скорости воздуха при правильно спроектированной воздушной завесе. Они наглядно показывают взаимодействие воздушной завесы с ламинарным потоком, который движется равномерно. Воздушная завеса позволяет избежать установки громоздкой вытяжной системы на весь периметр помещения. Вместо нее, как принято в операционных, в стенах устанавливается традиционная вытяжка. Воздушная завеса служит защитой зоны, охватывающей хирургический персонал и стол, не дает возвращаться загрязненным частицам в начальный воздушный поток.

Рис. 3. Фактический профиль скоростей в сечении воздушной завесы

Какого же уровня обеззараживания можно добиться при использовании воздушной завесы? Если ее плохо спроектировать, то она не принесет большего эффекта, чем ламинарная система. Ошибиться можно на высокой скорости воздуха, тогда такая завеса может «вытягивать» воздушный поток быстрее, чем нужно, и он не успеет достичь операционного стола. Неконтролируемое поведение потока может дать угрозу проникновения зараженных частиц в защищаемую зону с уровня пола. Также завеса с недостаточной скоростью всасывания не сможет полностью шибировать воздушный поток и может в него втянуться. В таком случае воздушный режим операционной будет такой же, как при применении только ламинарного устройства. Во время проектирования нужно правильно выявить диапазон скоростей и выбрать соответствующую систему. От этого зависит расчет характеристик обеззараживания.

Воздушные завесы имеют целый ряд явных преимуществ, но не стоит применять их везде, ведь не всегда требуется создание стерильного потока во время операции. Решение о том, насколько необходимо обеспечивать уровень обеззараживания воздуха, принимается совместно с хирургами, участвующими в данных операциях.

Заключение

Вертикальный ламинарный поток ведет себя не всегда предсказуемо, что зависит от условий его использования. Ламинарные панели, которые эксплуатируются в чистых производственных помещениях, зачастую не обеспечивают необходимый уровень обеззараживания в операционных залах. Установка систем воздушных завес помогает управлять характером движения вертикальных ламинарных воздушных потоков. Воздушные завесы помогают осуществлять бактериологический контроль воздуха в операционных помещениях, особенно при длительных хирургических вмешательствах и постоянном нахождении пациентов со слабой иммунной системой, для которых огромным риском являются воздушные инфекции.

Статья подготовлена А. П. Борисоглебской с использованием материалов журнала «ASHRAE».

Литература

СНиП 2.08.02–89*. Общественные здания и сооружения.
СанПиН 2.1.3.1375–03. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров.
Инструктивно-методические указания по организации воздухообмена в палатных отделениях и операционных блоках больниц.
Инструктивно-методические указания по гигиеническим вопросам проектирования и эксплуатации инфекционных больниц и отделений.
Пособие к СНиП 2.08.02–89* по проектированию учреждений здравоохранения. ГипроНИИздрав Минздрава СССР. М., 1990.
ГОСТ ИСО 14644-1–2002. Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Ч. 1. Классификация чистоты воздуха.
ГОСТ Р ИСО 14644-4–2002. Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Ч. 4. Проектирование, строительство и ввод в эксплуатацию.
ГОСТ Р ИСО 14644-5–2005. Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Ч. 5. Эксплуатация.
ГОСТ 30494–96. Здания жилые и общественные. Параметры микроклимата в помещениях.
ГОСТ Р 51251–99. Фильтры очистки воздуха. Классификация. Маркировка.
ГОСТ Р 52539–2006. Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования.
ГОСТ Р МЭК 61859–2001. Кабинеты лучевой терапии. Общие требования безопасности.
ГОСТ 12.1.005–88. Система стандартов.
ГОСТ Р 52249–2004. Правила производства и контроля качества лекарственных средств.
ГОСТ 12.1.005–88. Система стандартов безопасности труда. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны.
Инструктивно-методическое письмо. Санитарно-гигиенические требования к лечебно-профилактическим учреждениям стоматологического профиля.
МГСН 4.12-97. Лечебно-профилактические учреждения.
МГСН 2.01-99. Нормативы по теплозащите и тепловодоэлектроснабжению.
Методические указания. МУ 4.2.1089-02. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Минздрав России. 2002.
Методические указания. МУ 2.6.1.1892-04. Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов. Классификация помещений ЛПУ.

Нормативная основа предупреждения внутрибольничных инфекций

А. Е. Федотов,
д-р техн. наук, президент АСИНКОМ

Пребывание человека в больнице опасно для здоровья.

Причина - внутрибольничные инфекции, в том числе вызываемые микроорганизмами, приспособившими ся к традиционным мерам гигиены и устойчивые к антибиотикам*.

Красноречивые данные об этом приведены в статье Fabrice Dorchies в настоящем номере журнала (стр. 28) . Что делается у нас, не знает никто. Картина в наших больницах наверняка много хуже. Судя по уровню действующих отраслевых нормативных документов, наше здравоохранение еще не подошло к пониманию проблемы.

А проблема ясна. Она ставилась в журнале «Технология чистоты» №1/9 еще 10 лет назад. В 1998 г. АСИНКОМ были разработаны «Нормы на чистоту воздуха в больницах», основанные на зарубежном опыте. В том же году они были направлены в ЦНИИ эпидемиологии. В 2002 г. этот документ был представлен в Госсанэпиднадзор. Реакции не последовало в обоих случаях.

Зато в 2003 г. был утвержден СанПиН 2.1.3.137503 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» - отсталый документ, требования которого порой противоречат законам физики (см. ниже).

Основное возражение против введения западных стандартов - «нет денег». Это не правда. Деньги есть. Но идут они не туда, куда надо. Десятилетний опыт аттестации по мещений больниц силами Центра сертификации чистых помещений и Лаборатории испытаний чистых помещений показал, что фактическая стоимость операционных и палат интенсивной терапии превышает порой в несколько раз затраты на объекты, выполненные по Европейским нормам и оснащенные западным оборудованием. При этом объекты не соответствуют современному уровню.

Одна из причин - отсутствие должной нормативной базы.

Существующие стандарты и нормы

Техника чистых помещений в больницах запада применяется давно. Еще в 1961 г. в Великобритании профессор сэр Джон Чарнлей (John Charnley) оборудовал первую операционную «greenhouse» со скоростью нисходящего с потолка потока воздуха 0,3 м/с. Это явилось радикальным средством снижения риска инфицирования больных при трансплантации тазобедренных суставов. До этого у 9 % больных происходило инфицирование во время операции, и требовалась повторная трансплантация. Это была истинная трагедия для больных.

В 70-80-е годы технология чистоты на основе систем вентиляции и кондиционирования воздуха и применения высокоэффективных фильтров стала неотъемлемым элементом в больницах Европы и Америки. Тогда же в Германии, Франции и Швейцарии появились первые стандарты на чистоту воздуха в больницах.

В настоящее время выходит второе поколение стандартов, основанных на современном уровне знаний.

Швейцария

В 1987 г. Швейцарским институтом здравоохранения и лечебных учреждений (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits- und Krankenhauswesen) было принято «Руководство по строительству, эксплуатации и обслуживанию систем подготовки воздуха в больницах» - SKI, Band 35, «Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern».

Руководство различает три группы помещений:

В 2003 г. Швейцарским обществом инженеров по отоплению и кондиционированию было принято руководство SWKI 9963 «Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в больницах (проектирование, строительство и эксплуатация)».

Его существенным отличием является отказ от нормирования чистоты воздуха по микробным загрязнениям (КОЕ) для оценки работы системы вентиляции и кондиционирования.

Критерием оценки является концентрация частиц в воздухе (не микроорганизмов). Руководство устанавливает четкие требования к подготовке воздуха для операционных и дает оригинальную методику оценки эффективности мер по обеспечению чистоты с помощью генератора аэрозолей.

Подробный анализ руководства дан в статье А. Бруннера в настоящем номере журнала.

Германия

В 1989 г. в Германии был принят стандарт DIN 1946, часть 4 «Техника чистых помещений. Системы обеспечения чистоты воздуха в больницах» - DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen in Krankenhausern, Dezember, 1989 (пересмотрен в 1999 г.).

В настоящее время подготовлен проект стандарта DIN, содержащий показатели чистоты как по микроорганизмам (метод седиментации), так и по частицам.

Стандарт детально регламентирует требования к гигиене и методам обеспечения чистоты.

Установлены классы помещений Iа (высокоасептические операционные), Ib (другие операционные) и II. Для классов Iа и Ib даны требования к максимально допустимому загрязнению воздуха микроорганизмами (метод седиментации):

Установлены требования к фильтрам для различных ступеней очистки воздуха: F5 (F7) + F9 + H13.

Обществом немецких инженеров VDI подготовлен проект стандарта VDI 2167, часть: Оборудование зданий больниц - отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха. Проект идентичен Швейцарскому руководству SWKI 9963 и содержит лишь редакционные правки, вы званные некоторыми различиями между «швейцарским» немецким и «немецким» немецким языками.

Франция

Стандарт на чистоту воздуха AFNOR NFX 906351, 1987 в больницах был принят во Франции в 1987 г. и пересмотрен в 2003 г.

Стандарт установил предельно допустимые концентрации частиц и микроорганизмов в воздухе. Концентрация частиц определяется по двум размерам: ≥0,5 мкм и ≥5,0 мкм.

Важным фактором является проверка чистоты только в оснащенном состоянии чистых помещений. Более подробно требования французского стандарта приведены в статье Fabrice Dorchies «Франция: стандарт на чистоту воздуха в больницах» этого номера журнала.

Перечисленные стандарты детализируют требования к операционным, устанавливают число ступеней фильтрации, типы фильтров, размеры ламинарных зон и т. д.

Проектирование чистых помещений больниц ведется на основе стандартов серии ИСО 14644 (ранее велось на основе Fed. Std. 209D).

Россия

В 2003 г. принят СанПиН 2.1.3.1375603 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».

Ряд требований этого документа вызывает недоумение. Например, приложение 7 устанавливает санитарно-микробиологические показатели для помещений разных классов чистоты (*оснащенное состояние):

В России классы чистоты чистых помещений были установлены ГОСТ Р 50766695, затем ГОСТ Р ИСО 14644616 2001. В 2002 г. последний стандарт стал стандартом СНГ ГОСТ ИСО 146446162002 «Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды, Часть 1. Классификация чистоты воздуха». Логично ожидать, что отраслевые документы должны соответствовать национальному стандарту, не говоря уже о том, что определения «условно чистые», «условно грязные» для классов чистоты, «грязный потолок» для потолков выглядят странно.

СанПиН 2.1.3.1375603 устанавливает для «особо чистых» помещений (операционные, асептические боксы для гематологических, ожоговых пациентов) показатель общего числа микроорганизмов в воздухе (КОЕ/м 3) до начала работы (оснащенное состояние) «не более 200».

А стандарт Франции NFX 906351 - не более 5. Эти больные должны находиться под однонаправленным (ламинарным) потоком воздуха. При наличии 200 КОЕ/м 3 , больной в состоянии иммунодефицита (асептический бокс гематологического отделения) неизбежно погибнет.

По данным ООО «Криоцентр» (А. Н. Громыко) микробная загрязненность воздуха в роддомах Москвы колеблется от 104 до 105 КОЕ/м 3 , причем последняя цифра относится к роддому, куда привозят бомжей.

Воздух московского метро содержит примерно 700 КОЕ/м 3 . Это лучше, чем в «условно чистых» помещениях больниц по СанПиНу.

В п. 6.20 вышеуказанного СанПиНа сказано: «В стерильные помещения воздух подается ламинарными или слабо турбулентными струями (скорость воздуха менее 0,15 м/с)» .

Это противоречит законам физики: при скорости менее 0,2 м/с поток воздуха не может быть ламинарным (однонаправленным), а при менее 0,15 м/с он становится не «слабо», а сильно турбулентным (неоднонаправленным).

Цифры СанПиНа - не безобидные, именно по ним ведется контроль объектов и экспертиза проектов органами санитарно-эпидемиологического надзора. Можно выпускать сколь угодно передовые стандарты, но пока существует СанПиН 2.1.3.1375603 дело с места не сдвинется.

Речь идет не просто об ошибках. Речь идет об общественной опасности таких документов.

В чем причина их появления?

Незнание европейских норм и основ физики?
Знание, но:
- намеренное ухудшение условий в наших больницах?
- лоббирование чьих-то интересов (например, производителей малоэффективных средств очистки воздуха)?

Как это увязать с защитой здоровья населения и правами потребителей?

Для нас, потребителей услуг здравоохранения, такая картина абсолютно неприемлема.

Тяжелыми и ранее неизлечимыми болезнями являлись лейкемия и другие заболевания крови.

Постель больного находится в зоне однонаправленного потока воздуха (класс 5 ИСО)

Сейчас решение есть, причем решение единственное: трансплантация костного мозга, затем подавление иммунитета организма на период адаптации (1-2 месяца). Чтобы человек, находясь в состоянии иммунодефицита, не погиб, его помещают в условия стерильного воздуха (под ламинарный поток).

В мире эта практика известна десятки лет. Пришла она и в Россию. В 2005 г. в Нижегородской областной детской клинической больнице были оборудованы две палаты интенсивной терапии для трансплантации костного мозга.

Палаты выполнены на уровне современной мировой практики. Это - единственное средство спасения обреченных детей.

А вот в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Нижегородской области» устроили безграмотную и амбициозную писчебумажную волокиту, задержав ввод объекта на полгода. Понимают ли эти служащие, что на их совести могут быть неспасенные детские жизни? Ответ нужно дать матерям, глядя им в глаза.

Разработка национального стандарта России

Анализ опыта зарубежных коллег позволил выделить несколько ключевых вопросов, некоторые из которых вызвали бурную дискуссию при обсуждении стандарта.

Группы помещений

Зарубежные стандарты в основном рассматривают операционные. Некоторые стандарты рассматривают изоляторы и другие помещения. Комплексная систематизация помещений всех назначений с ориентацией на классифика цию чистоты по ИСО отсутствует.

В принятом стандарте введены пять групп помещений в зависимости от риска инфицирования больного. Отдельно (группа 5) выделены изоляторы и гнойные операционные.

Классификация помещений выполнена с учетом факторов риска.

Критерий оценки чистоты воздуха

Что взять за основу оценки чистоты воздуха?:

частицы?
микроорганизмы?
то и другое?

Развитие норм в западных странах по этому критерию имеет свою логику.

На первых этапах чистота воздуха в больницах оценивалась только по концентрации микроорганизмов. Затем стал применяться и счет частиц. Еще в 1987 г. стандарт Франции NFX 906351 ввел контроль чистоты воздуха как по частицам, так и по микроорганизмам (см. выше) . Счет частиц с помощью лазерного счетчика частиц позволяет оперативно в режиме реального времени определять концентрацию частиц, в то время как для инкубации микроорганизмов на питательней среде требуется несколько дней.

Следующий вопрос: а что, собственно, проверяется при аттестации чистых помещений и систем вентиляции?

Проверяется качество их работы и правильность проект ных решений. Эти факторы однозначно оцениваются концентрацией частиц, от которой зависит число микроорганизмов.

Конечно, микробная обсемененность зависит от чистоты стен, оборудования, персонала и пр. Но эти факторы относятся к текущей работе, к эксплуатации, а не к оценке инженерных систем.

В связи с этим в Швейцарии (SWKI 9963) и Германии (VDI 2167) сделан логичный шаг вперед: установлен контроль воздуха только по частицам.

Учет микроорганизмов остается функцией эпидемиологической службы больницы и направлен на текущий контроль чистоты.

Эта мысль была заложена и в проект российского стандарта. На данном этапе от нее пришлось отказаться, ввиду категорически отрицательной позиции представителей санэпиднадзора.

Предельно допустимые нормы по частицам и микроорганизмам для различных групп помещений взяты по аналогам с западными стандартами и на основе собственного опыта.

Классификация по частицам соответствует ГОСТ ИСО 1464461.

Состояние чистого помещения

ГОСТ ИСО 1464461 различает три состояния чистых помещений.

В построенном состоянии проверяется выполнение ряда технических требований. Концентрация загрязнений как правило не нормируется.

В оснащенном состоянии помещение полностью укомплектовано оборудованием, но отсутствует персонал и не проводится технологический процесс (для больниц - отсутствует медперсонал и больной).

В эксплуатируемом состоянии в помещении выполняются все процессы, предусмотренные назначением помещения.

Правила производства лекарственных средств - GMP (ГОСТ Р 5224962004) предусматривают контроль загрязнений частицами как в оснащенном состоянии, так и в эксплуатируемом состоянии, а микрорганизмами - только в эксплуатируемом состоянии. В этом есть логика. Выделения загрязнений от оборудования и персонала при производстве лекарственных средств можно нормировать и обеспечивать соответствие нормам техническими и организационными мерами.

В лечебном учреждении есть ненормируемый элемент - больной. Его и медперсонал невозможно одеть в комбинезон для класса 5 ИСО и полностью закрыть всю поверхность тела. Из6за того, что источниками загрязнений в эксплуатируемом состоянии больничного помещения управлять нельзя, устанавливать нормы и проводить аттестацию помещений в эксплуатируемом состоянии бессмысленно, по крайней мере, по частицам.

Это понимали разработчики всех зарубежных стандартов. Нами также включен в ГОСТ контроль помещений только в оснащенном состоянии.

Размеры частиц

Изначально в чистых помещениях контролировалось загрязнение частицами с размерами, равными и большими 0,5 мкм (≥0,5 мкм). Затем, исходя из конкретных областей применения, стали появляться требования к концентрации частиц ≥0,1 мкм и ≥0,3 мкм (микроэлектроника), ≥0,5 мкм (производство лекарственных средств в дополнение к частицам ≥0,5 мкм) и пр.

Анализ показал, что в больницах нет смысла следовать шаблону «0,5 и 5,0 мкм», а достаточно ограничиваться контролем частиц ≥0,5 мкм.

Скорость однонаправленного потока

Рис. 1. Распределение модуля скорости

Выше уже отмечалось, что СанПиН 2.1.3.3175603, установив предельно допустимые значения скорости однонаправленного (ламинарного) потока 0,15 м/с, нарушил законы физики.

С другой стороны, вводить в медицине норму GMP 0,45 м/с ±20 % нельзя. Это приведет к дискомфорту, поверхостному обезвоживанию раны, может травмировать ее и пр. Поэтому для зон с однонаправленным потоком (операционные, палаты интенсивной терапии) установлена скорость от 0,24 до 0,3 м/с. Это грань допустимого, уходить от которой нельзя.

На рис. 1 показано распределение модуля скорости потока воздуха в зоне операционного стола для реальной операционной одной из больниц, полученное методом компьютерного моделирования.

Видно, что при малой скорости исходящего потока он быстро турбулируется и не выполняет полезной функции.

Размеры зоны с однонаправленным потоком воздуха

Из рис. 1 видно, что ламинарная зона с «глухой» плоскостью внутри бесполезна. А на рис. 2 и 3 показан принцип организации однонаправленного потока операционной Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО). В этой операционной автор шесть лет назад оперировался по поводу полученной травмы. Известно, что однонаправленный поток воздуха сужается под углом примерно 15 % и то, что было в ЦИТО, смысла не имеет.

Правильная схема показана на рис. 4 (фирма «Klimed»).

Не случайно западные стандарты предусматривают размеры потолочного диффузора, создающего однонаправленный поток 3x3 м, без «глухих» поверхностей внутри. Исключения допускаются для менее ответственных операций.

Решения по вентиляции и кондиционированию

Эти решения соответствуют западным стандартам, экономичны и эффективны.

Сделаны некоторые изменения и упрощения без потери смысла. Например, в качестве финишных фильтров в операционных и палатах интенсивной терапии применены фильтры Н14 (вместо Н13), имеющие ту же стоимость, но значительно более эффективные.

Автономные устройства очистки воздуха

Автономные воздухоочистители являются эффективным средством обеспечения чистоты воздуха (кроме помещений групп 1 и 2). Они не требуют больших затрат, позволяют принимать гибкие решения и могут использоваться в массовом порядке, особенно в действующих больницах.

На рынке представлен широкий выбор воздухоочистителей. Не все они эффективны, некоторые из них вредны (выделяют озон). Основная опасность - неудачный вы6ор воздухоочистителя.

Лаборатория испытаний чистых помещений проводит экспериментальную оценку воздухоочистителей по показателям назначения. Опора на достоверные результаты - важное условие выполнения требований ГОСТ.

Методы испытаний

В руководстве SWKI 9963 и проекте стандарта VDI 2167 дана методика испытаний операционных с использованием манекенов и генераторов аэрозолей (). Применение этой методики в России вряд ли оправданно.

В условиях небольшой по территории страны одна специализированная лаборатория может обслужить все больницы. Для России это нереально.

С нашей точки зрения, и не нужно. С помощью манекенов отрабатываются типовые решения, которые закладываются в стандарт, а затем служат основой проектирования. Эти типовые решения отрабатываются в условиях института, что и сделано в г. Люцерн (Швейцария).

В массовой практике типовые решения применяются непосредственно. На готовом объекте проводятся испытания на соответствие стандартам и проекту.

ГОСТ Р 5253962006 дает систематизированную программу испытаний чистых помещений больниц по всем необходимым параметрам.

Болезнь легионеров - спутник старых инженерных систем

В 1976 г. в одном из отелей Филадельфии проходил конгресс Американского легиона. Из 4000 участников - 200 заболели, а 30 человек погибли. Причиной явился вид микроорганизмов, названный Legionella pneumophila в связи с упомянутым событием и насчитывающий более 40 разновидностей. Сама болезнь была названа болезнью легионеров.

Симптомы заболевания проявляются через 2-10 дней после инфицирования в виде головной боли, болей в конечностях и горле, сопровождаемых лихорадкой. Течение болезни сходно с обычной пневмонией, в связи с чем ее часто ошибочно диагностируют как пневмонию.

По официальной оценке в Германии с населением около 80 млн человек ежегодно страдают от болезни легионеров около 10 тыс. человек, но большинство случаев остаются нераскрытыми.

Инфекция передается воздушно6капельным путем. Возбудитель попадает в воздух помещения из старых систем вентиляции и кондиционирования, систем обеспечения горячей водой, душевых и пр. Legionella размножается особенно быстро в стоячей воде при температуре от 20 до 45 °С. При 50 °С происходит пастеризация, а при 70 °С - дезинфекция.

Опасными источниками являются старые большие здания (в т. ч. больницы и роддома), имеющие системы вентиляции и горячее водоснабжение.

Средства борьбы с болезнью - применение современных систем вентиляции с достаточно эффективными фильтрами и современных систем подготовки воды, включая циркуляцию воды, ультрафиолетовое облучение потока воды и пр.**

* Особую опасность представляют аспергиллы - широко распространенные плесневые грибы, обычно безвредные для людей. Но они представляют опасность для здоровья иммунодефицитных больных (например медикаментозная иммуносупрессия после трансплантации органов и тканей или больные с агранулоцитозом). Для таких больных ингаляция даже малых доз спор аспергилл может быть причиной тяжелых инфекционных заболеваний. На первом месте здесь находится легочная инфекция (пневмония). В больницах часто наблюдаются случаи инфицирования, связанные с проведением строительных работ или реконструкцией. Эти случаи вызваны выделением спор аспергилл из строительных материалов во время проведения строительных работ, что требует принятия специальных защитных мер (SWKI 99.3).

** Использованы материалы статьи M. Hartmann «Keep Legionella bugs at bay», Cleanroom Technology, March, 2006.

Группа 1 по ГОСТ 52539-2006

Перечень проводимых операций

— пересадка и трансплантация органов и тканей;
— имплантация инородных тел (протезирование тазобедренных, коленных и иных суставов, пластика грыж сетчатым протезом и пр.);
— реконструктивно-восстановительные операции на сердце, крупных сосудах, мочеполовой системе и пр.;
— реконструктивно-восстановительные операции с применением микрохирургической техники;
— комбинированные операции при опухолях различной локализации;
— открытые торакоабдоминальные операции;
— нейрохирургические операции;
— операции с обширными операционными полями и/или большой продолжительностью, требующие длительного нахождения инструментов и материалов в открытом виде;
— операции после предоперационной химио- и/или лучевой терапии больным со сниженным иммунным статусом и полиорганной недостаточностью;
— операции при сочетанной травме и др.

Для защиты пациента и стерильного инструмента от заражения из воздуха используют ламинарные потолки. Устройство встраивается в приточный канал вентиляции медицинского учреждения непосредственно в потолок над операционным столом и обеспечивает непрерывную подачу очищенного и стерильного однонаправленного потока воздуха в зону операции. Устройство должно обеспечивать фильтрацию воздуха класса H14 99% . Площадь ламинарного поля не менее 9м2 .
Оборудование: Ламинарные потолки Тион В Lam-1 с высотой корпуса 400мм, Тион В Lam-1 H290 с высотой корпуса 290мм (для низких потолков)

Ввиду значительных расходов воздуха, для формирования однонаправленного потока бывает целесообразно использовать систему вентиляции операционных с частичной рециркуляцией воздуха (часть воздуха забирается системой вентиляции с улицы, а часть подмешивается из помещения) при условии его очистки и обеззараживания на фильтрах не ниже класса H14 с инактивацией не менее 99%
Оборудование:

H11 99%
Оборудование:

Нормативы по чистоте воздуха для высокоасептических операционных

5.5. Площадь поперечного сечения вертикального однонаправленного потока воздуха должна быть не менее 9,0 м2.

6.1.

6.3.

Группа помещений	Вид потока воздуха	Кратность воздухообмена	Класс фильтра
Зона операционного стола		Не устанавливается

6.24. Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов А, подвергается очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки не менее чем на 99% для класса А, а также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11-H14). Фильтры высокой очистки подлежат замене не реже 1 раза в полгода, если другое не предусмотрено инструкцией по эксплуатации.

Для справки:

6.42.

8.9.6.

Группа 3 по ГОСТ 52539-2006

Перечень проводимых операций

— эндоскопические операции;
— эндоваскулярные вмешательства;
— другие лечебно-диагностические манипуляции с малыми размерами операционного поля;
— гемодиализ, плазмоферез и пр.;
— кесарево сечение;
— отбор пуповинной крови, костного мозга, жировой ткани и др. для последующего выделения стволовых клеток.

H14 и инактивацию микроорганизмов на фильтрах не менее 95% . Площадь ламинарного поля: 3-4м2 .
Оборудование: Ламинарный потолок с высотой корпуса 400мм: Тион В Lam-4 (2600×1800×400мм с нишей под светильник); для низких потолков с высотой корпуса 290мм: Тион В Lam-4 H290 (3080×1800×290мм с нишей под светильник).

Ввиду значительных расходов воздуха, для формирования однонаправленного потока бывает целесообразно использовать систему вентиляции с частичной рециркуляцией воздуха (часть воздуха забирается системой вентиляции с улицы, а часть подмешивается из помещения) при условии его очистки и обеззараживания на фильтрах не ниже класса H14 с инактивацией не менее 95% . Это позволяет значительно экономить электроэнергию на нагрев либо охлаждение приточного воздуха системой вентиляции. Такой способ воздухообмена может обеспечиваться установкой ламинарного потолка и подключением к нему колонн или модулей рециркуляции, которые обеспечивают подмес воздуха из помещения.
Оборудование: Колонна рециркуляции стеновая -RP для ламинарных потолков Тион.

Обеззараживание и очистка воздуха внутри помещения

Для снижения обсемененности и повышения кратности воздухообмена рекомендуется установка автономных обеззараживателей очистителей воздуха (рециркуляторов) с классом фильтрации не менее H11 и инактивацией микроорганизмов на фильтрах не менее 95%
Оборудование: Обеззараживатель-очиститель воздуха Тион А в мобильном и настенном исполнении

Нормативы по чистоте воздуха для малых операционных

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 п. 6.24 и новых СП 118.13330.2012 - приложение К, воздух должен подвергаться очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими степень фильтрации воздуха не ниже класса H14 для зон с однонаправленным потоком и H13 для зон без однонаправленного потока, а также инактивации микроорганизмов не менее 95%.

5.4.

С целью обеспечения универсальности операционных, относящихся к группе 3, и возможности проведения любых операций рекомендуется на стадии проектирования рассмотреть вопрос об их исполнении в соответствии с требованиями к помещениям группы 1.

Применение однонаправленного потока воздуха целесообразно также при проведении операций, связанных с введением инородных тел в парентеральную систему человека (например, катетеров). Стерильный катетер или другое медицинское изделие должны распаковываться, находиться и вводиться в тело человека в зоне класса 5ИСО.

5.5. Скорость однонаправленного потока воздуха должна быть в пределах от 0,24 до 0,3 м/с. Зона с однонаправленным потоком воздуха должна быть ограничена занавесями (щитками) по всему периметру. Занавеси (щитки) должны быть изготовлены из прозрачных материалов, стойких к дезинфицирующим средствам, длиной, как правило, не менее 0,1 м. Расстояние от нижнего края занавесей (щитков) до пола должно быть не менее 2,1 м.

Ввиду значительных расходов воздуха, для формирования однонаправленного потока целесообразно использовать систему вентиляции и кондиционирования с местной рециркуляцией воздуха. При местной рециркуляции может использоваться только воздух помещения, либо к нему может добавляться определенная доля наружного воздуха.

Разделение операционной и других помещений осуществляется по одному из принципов: перепада давления или вытесняющего потока воздуха. В последнем случае чистота смежных помещений может в значительной степени обеспечиваться за счет перетока воздуха из операционной. Воздушные шлюзы могут не предусматриваться.

При применении принципа перепада давления рекомендуется предусматривать непрерывный (визуальный или автоматический) контроль давления.

Помещения для транспортирования стерильных материалов (коридоры, ведущие в операционные) должны иметь положительный перепад давления, в том числе по отношению к операционной. Если транспортирование стерильных материалов осуществляется в герметичных контейнерах (биксах), то воздух в указанные помещения (коридоры) должен подаваться через финишные фильтры не ниже класса F9.

6.1. Требования к расходу наружного воздуха: не менее 100 м3/ч из расчета на одного человека
и не менее 800м3/ч на один наркозный аппарат.

6.3. Требования к воздухообмену и классам фильтров

Группа помещений	Класс чистоты помещения (зоны)	Вид потока воздуха	Кратность воздухообмена	Класс фильтра
Зона операционного стола
Зона, окружающая операционный стол

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

6.24. Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов Б, подвергается очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки не менее чем на 95%, а также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11-H14). (Разъяснения Роспотребнадзора)

Для справки: До выхода этих санитарных правил в системах вентиляции привычно использовались обычные (тканевые или бумажные) фильтры НЕРА. Такие «пассивные» фильтры обеспечивают только фильтрацию («задержание») пыли и микроорганизмов, не обеспечивая инактивации (уничтожения) микроорганизмов, тогда как СанПиН 2.1.3.2630-10 требуют и того, и другого. Поэтому зачастую для удовлетворения требований санитарных правил закладывали обычные НЕРА-фильтры для фильтрации и секции УФ-обеззараживания для инактивации. Это дорогостоящее решение имеет много минусов: от высокого энергопотребления УФ-секций и большого числа устойчивых к ультрафиолету микроорганизмов до наличия в канале вентиляции хрупких ламп, содержащих ртуть, что противоречит требованиям Роспотребнадзора.

6.42. Допускается рециркуляция воздуха для одного помещения при условии установки фильтра высокой эффективности (H11-H14) с добавлением наружного воздуха по расчету для обеспечения нормативных параметров микроклимата и чистоты воздуха.

8.9.6. Концентрации вредных химических веществ, дезинфицирующих и стерилизующих агентов, биологических факторов, выделяющихся в воздушную среду при работе изделий медицинской техники, не должны превышать предельно допустимых концентраций ПДК и ориентировочных безопасных уровней воздействия, установленных для атмосферного воздуха.

Группа 5 по ГОСТ 52539-2006
Класс А по СанПиН 2.1.3.2630-10

Инфекционные операционные

Перечень проводимых операций

— для больных с гнойной инфекцией,
— для больных с анаэробной инфекцией
— для туберкулезных больных и др

Для обеспечения безопасности людей в здании и за его пределами, воздух удаляемый из инфекционной операционной, должен подвергаться фильтрации класса H13 95%
Оборудование: Обеззараживатели очистители воздуха для вытяжного канала вентиляции:

Для защиты пациента и стерильного инструмента от заражения из воздуха используют ламинарные потолки. Устройство встраивается в приточный канал вентиляции больницы непосредственно в потолок над операционным столом и обеспечивает непрерывную подачу очищенного и стерильного однонаправленного потока воздуха в зону операции. Устройство должно обеспечивать фильтрацию воздуха класса H14 и инактивацию микроорганизмов на фильтрах не менее 95% . Площадь ламинарного поля: 3-4м2 .
Оборудование: Ламинарные потолоки с высотой корпуса 400мм: Тион В Lam-4 (2600×1800×400мм с нишей под светильник) и для низких потолков с высотой корпуса 290мм: Тион В Lam-4 H290 (3080×1800×290мм с нишей под светильник).

Обеззараживание и очистка воздуха внутри помещения

Для снижения обсемененности и повышения кратности воздухообмена рекомендуется установка автономных обеззараживателей очистителей воздуха (рециркуляторов) с классом фильтрации не менее H11 и инактивацией микроорганизмов на фильтрах не менее 99%
Оборудование: Обеззараживатель-очиститель воздуха Тион А в мобильном и настенном исполнении

Нормативы по чистоте воздуха для инфекционных операционных

Приоритетом является защита персонала и остальных больных. Воздух из инфекционной операционной не должен поступать в смежные помещения. Согласно п. 6.18 СанПиН 2.1.3.2630-10 в инфекционных отделениях, вытяжные вентиляционные системы оборудуются устройствами обеззараживания воздуха или фильтрами тонкой очистки, обеспечивающими степень инактивации (уничтожения) микроорганизмов не менее 95%. ГОСТ Р 52539-2006 п.5.9 требует предусматривать в инфекционных помещениях отдельную систему вентиляции с применением вытяжных фильтров класса Н13, устанавливаемых на границе помещения и вытяжного воздуховода.

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

п. 5.4. Основные требования к чистоте воздуха в помещениях в оснащенном состоянии по ГОСТ Р 52539-2006

5.9. В операционных, в которых оперируют больных с гнойной, анаэробной и прочими инфекциями, целесообразно предусмотреть зоны с однонаправленным потоком воздуха по 5.7.

5.5. Площадь поперечного сечения вертикального однонаправленного потока воздуха должна быть не менее 3-4 м2. Скорость однонаправленного потока воздуха должна быть в пределах от 0,24 до 0,3 м/с. Зона с однонаправленным потоком воздуха должна быть ограничена занавесями (щитками) по всему периметру. Занавеси (щитки) должны быть изготовлены из прозрачных материалов, стойких к дезинфицирующим средствам, длиной, как правило, не менее 0,1 м. Расстояние от нижнего края занавесей (щитков) до пола должно быть не менее 2,1 м.

5.9. В помещениях группы 5 должна быть обеспечена отдельная система вентиляции с применением, при необходимости, вытяжных фильтров класса Н13, устанавливаемых на границе помещения и вытяжного воздуховода. Рекомендуемая кратность воздухообмена — не менее 12 ч.

В помещениях данной группы рециркуляция воздуха не допускается.

6.3. Требования к воздухообмену и классам фильтров

Группа помещений	Класс чистоты помещения (зоны)	Вид потока воздуха	Кратность воздухообмена	Класс фильтра
Зона операционного стола			Не устанавливается
Зона, окружающая операционный стол

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

6.24. (Разъяснения Роспотребнадзора)

Группа 2 по ГОСТ 52539-2006
Класс А по СанПиН 2.1.3.2630-10

Палаты реанимации и интенсивной терапии с однонаправленным потоком

Назначение палат интенсивной терапии и реанимации

Палаты предназначены для больных:

— после трансплантации костного мозга.
— с обширными ожогами.
— получающих химио- и лучевую терапию в высоких дозах.
— после обширных хирургических вмешательств.
— со сниженным иммунитетом или его полным отсутствием.

Для защиты пациента от заражения из воздуха в палатах реанимации и интенсивной терапии используют ламинарные потолки. Устройство встраивается в приточный канал вентиляции медицинского учреждения непосредственно в потолок над кроватью больного и обеспечивает непрерывную подачу очищенного и стерильного однонаправленного потока воздуха в зону кровати. Устройство должно обеспечивать фильтрацию воздуха класса H14 и инактивацию микроорганизмов на фильтрах не менее 99% . Площадь ламинарного поля должно покрывать зону кровати и составлять не менее 1,8м2 .
Оборудование: Ламинарные потолки Тион В Lam-2 (1800х1000х400мм); для низких потолков: Тион В Lam-2 H290 (1800х1000х290мм).
Ламинарные ячейки

Ввиду значительных расходов воздуха, для формирования однонаправленного потока над каждой их кроватей отделения, бывает целесообразно использовать систему вентиляции в реанимации с частичной рециркуляцией воздуха (часть воздуха забирается системой вентиляции с улицы, а часть подмешивается из помещения) при условии его очистки и обеззараживания на фильтрах не ниже класса H14 с инактивацией не менее 99% . Это позволяет значительно экономить электроэнергию на нагрев либо охлаждение приточного воздуха системой вентиляции. Такой способ воздухообмена может обеспечиваться установкой ламинарного потолка и подключением к нему колонн или модулей рециркуляции, которые обеспечивают подмес воздуха из помещения.
Оборудование: Колонна рециркуляции стеновая -RP подходит для всех ламинаров Тион

Обеззараживание и очистка воздуха внутри помещения

Для снижения обсемененности и повышения кратности воздухообмена рекомендуется установка автономных обеззараживателей очистителей воздуха (рециркуляторов) с классом фильтрации не менее H11 и инактивацией микроорганизмов на фильтрах не менее 99%
Оборудование: Обеззараживатель-очиститель воздуха Тион А в мобильном и настенном исполнении

Нормативы по чистоте воздуха для палат реанимации и интенсивной терапии

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 п. 6.24 и новых СП 118.13330.2012 - приложение К, приточный воздух должен подвергаться очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими степень фильтрации воздуха не ниже класса H14 для зон с однонаправленным потоком и H13 для зон без однонаправленного потока, а также инактивации микроорганизмов не менее 99%.

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

п. 5.4. Основные требования к чистоте воздуха в помещениях в оснащенном состоянии по ГОСТ Р 52539-2006

5.6. В помещениях группы 2 постель больного должна находиться в зоне однонаправленного потока воздуха, имеющего скорость потока от 0,24 до 0,3 м/с. Более экономичным решением является вертикальный поток, но допускается применение и горизонтального потока воздуха.
Требования к вентиляции и кондиционированию воздуха, ограждающим конструкциям и зонам аналогичны требованиям к помещениям группы 1 (5.5).

6.1.

6.3. Требования к воздухообмену и классам фильтров

Группа помещений	Класс чистоты помещения (зоны)	Вид потока воздуха	Кратность воздухообмена	Класс фильтра
Зона постели больного			Не устанавливается
Зона, окружающая постель больного

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

6.24. Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов А, подвергается очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки 99%, а также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11-H14). Фильтры высокой очистки подлежат замене не реже 1 раза в полгода, если другое не предусмотрено инструкцией по эксплуатации. (Разъяснения Роспотребнадзора)

Группа 3 по ГОСТ 52539-2006
Класс Б по СанПиН 2.1.3.2630-10

Асептические палаты и помещения без однонаправленного потока

Перечень асептических палат и помещений

— палаты для больных после операций по трансплантации внутренних органов.
— палаты для ожоговых больных.
— палаты для больных, переведенных из палат интенсивной терапии.
— постнаркозные палаты.
— для ослабленных или тяжелобольных пациентов не хирургического профиля.
— послеродовые, в т. ч. с совместным пребыванием ребенка.
— для выхаживания новорожденных (второй этап).
— предоперационные, наркозные и другие помещения, ведущие в операционные;
— аспетические перевязочные и процедурные бронхоскопии; кладовые стерильных материалов;
— рентгеноперационные, в том числе стерилизационные при операционных;
— ЦСО: чистая и стерильная зоны;
— диализные залы, процедурные ОРИТ, барозалы, ассистентские и фасовочные аптек, эмбриологическая лаборатория

Для обеспечения стерильных условий воздух в асептические помещения (стерилизационные отделения, диализные залы и пр.) и палаты (ожоговые, постнаркозные, послеродовые и т. п.) подается через систему вентиляции с обеззараживанием и очисткой на фильтрах не ниже класса H11 95% . Поток воздуха: турбулентный.
Оборудование: напольно-подвесные: Тион В (производительность от 300 до 900 м3/ч) и Тион В (производительность 2000 и 3000 м3/ч); напольные: Тион В (производительность от 300 до 25000 м3/ч).

Для сокращения затрат на обработку наружного приточного воздуха рекомендуется применять рециркуляцию воздуха (забор части воздуха из помещения) при условии его очистки и обеззараживания на фильтрах не ниже класса H14 с инактивацией не менее 95%
Оборудование: Колонна рециркуляции стеновая -RP подходит для всех ламинаров Тион

Обеззараживание и очистка воздуха внутри помещения

Нормативы по чистоте воздуха для асептических палат и помещений

Воздух должен обрабатываться устройствами, которые фильтруют частицы с классом не ниже H13 (СП 118.13330.2012 приложение К), инактивируют (уничтожают) микроорганизмы с эффективностью не ниже 95%(СанПиН 2.1.3.2630-10 п. 6.24), очищают воздух от вредных веществ до уровня ПДК (№384-ФЗ).

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

п. 5.4. Основные требования к чистоте воздуха в асептических палатах и помещениях с турбулентным потоком воздуха по ГОСТ Р 52539-2006

В помещениях группы 3 предусматривается фильтрация воздуха с кратностью воздухообмена, обеспечивающей заданный класс чистоты.

В помещениях группы 3 допускается использовать рециркуляцию воздуха.

Разделение помещений группы 3 и других помещений осуществляется по одному из принципов: вытесняющего потока или перепада давления. Непрерывный контроль данных параметров и воздушные шлюзы в помещениях группы 3 не предусматриваются.

В ожоговых отделениях для больных с обширными ожогами должны быть палаты (зоны) класса чистоты 5ИСО, оборудованные обдувом пораженных участков тела вертикальным однонаправленным потоком воздуха.

Для случаев, когда необходим обдув пораженных участков тела с разных сторон, рекомендуется применять автономные устройства очистки воздуха, позволяющие предотвратить попадание загрязнений на пораженные участки.

6.1. Требования к расходу наружного воздуха: не менее 100 м3/ч из расчета на одного человека.

6.3. Кратность воздухообмена — 12-20 крат/ч, поток воздуха: неоднонаправленный

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

6.24. Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов Б, подвергается очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки 95%, а также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11-H14). Фильтры высокой очистки подлежат замене не реже 1 раза в полгода, если другое не предусмотрено инструкцией по эксплуатации. (Разъяснения Роспотребнадзора)

Группа 5 по ГОСТ 52539-2006
Класс В по СанПиН 2.1.3.2630-10

Помещения инфекционных отделений и биолабораторий

Перечень инфекционных помещений

— палаты, боксы (в т. ч. туберкулезные).
— перевязочные, шлюзы и другие помещения инфекционных отделений.
— помещения и боксы микробиологических лабораторий, работающих с патогенными микроорганизмами (аэрозольные камеры; боксированные помещения; микробиологические комнаты)

Для обеспечения безопасности людей в здании и за его пределами, воздух удаляемый из инфекционных палат и боксов, а также помещений биолабораторий, работающих с патогенными микроорганизмами, должен подвергаться фильтрации класса H13 и инактивации (полному уничтожению) микроорганизмов на фильтрах не менее 95%
Оборудование: Канальные обеззараживатели-очистители в вытяжной канал вентиляции:
Тион В (производительность от 300 до 900 м3/ч) и Тион В (производительность 2000 и 3000 м3/ч)

Приточный воздух подается через систему вентиляции с обеззараживанием и очисткой на фильтрах не ниже класса H11 с инактивацией микроорганизмов не менее 95%.
Оборудование: Канальные обеззараживатели-очистители напольно-подвесные: Тион В (производительность от 300 до 900 м3/ч) и Тион В (производительность 2000 и 3000 м3/ч); напольные: Тион В (производительность от 300 до 2400 м3/ч) и Тион В (производительность от 2000 до 25000 м3/ч)

Обеззараживание и очистка воздуха внутри помещения

Для снижения обсемененности и повышения кратности воздухообмена рекомендуется установка автономных обеззараживателей очистителей воздуха (рециркуляторов) с классом фильтрации не менее F9 и инактивацией микроорганизмов на фильтрах не менее 95%
Оборудование: Обеззараживатель-очиститель воздуха Тион А в мобильном и настенном исполнении

Нормативы по чистоте воздуха для инфекционных помещений

Удаляемый из инфекционных помещений воздух должен обрабатываться устройствами, которые фильтруют частицы с классом не ниже H13 (СП 118.13330.2012 приложение К), инактивируют (уничтожают) микроорганизмы с эффективностью не ниже 95% (СанПиН 2.1.3.2630-10 п. 6.24), очищают воздух от вредных веществ до уровня ПДК (№384-ФЗ).

Для справки:

Приточный воздух, поступающий в инфекционные отделения и помещения биолабораторий, cогласно СП 118.13330.2012 приложение К, должен очищаться на фильтрах класса от H11 до H13.

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

п. 5.4. Основные требования к чистоте воздуха в инфекционных помещениях по ГОСТ Р 52539-2006

Для уменьшения расхода приточного воздуха и обеспечения заданной кратности воздухообмена могут использоваться автономные устройства очистки воздуха

Вход в помещение и выход из него должны быть организованы через активный воздушный шлюз (шлюз с принудительной подачей чистого воздуха). Воздух из воздушного шлюза может подаваться в изолятор.

Класс чистоты шлюза должен быть не ниже класса чистоты помещений группы 5 (изоляторы).

В изоляторах необходимо поддерживать отрицательное давление по отношению к смежным помещениям, в том числе к воздушному шлюзу. Перепад давления должен быть не менее 15 Па, при этом необходимо обеспечить его непрерывный (визуальный или автоматический) контроль. Должна быть обеспечена визуальная и звуковая сигнализация одновременного открывания дверей.

6.4 В помещениях групп 3-5 с целью увеличения кратности воздухообмена, снижения нагрузки на центральный кондиционер и обеспечения перепада давления воздуха (положительного или отрицательного) могут применяться автономные устройства очистки воздуха с финишными фильтрами класса не ниже F9 . Для обеспечения более высокого уровня чистоты в помещении устройства могут иметь финишные фильтры классов Н12, Н13 и Н14.

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

6.18. В инфекционных, в том числе туберкулезных, отделениях вытяжные вентиляционные системы оборудуются устройствами обеззараживания воздуха или фильтрами тонкой очистки.

6.19. Боксы и боксированные палаты оборудуются автономными системами вентиляции с преобладанием вытяжки воздуха над притоком и установкой на вытяжке устройств обеззараживания воздуха или фильтров тонкой очистки. При установке обеззараживающих устройств непосредственно на выходе из помещений возможно объединение воздуховодов нескольких боксов или боксированных палат в одну систему вытяжной вентиляции.

6.20. В существующих зданиях, при отсутствии в инфекционных отделениях приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, должна быть оборудована естественная вентиляция с обязательным оснащением каждого бокса и боксированной палаты устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов не менее, чем на 95% на выходе.

Нормативы по чистоте воздуха для биолабораторий

Согласно заключению Противочумного Центра Роспотребнадзора, микробиологические лаборатории, проводящие работы с патогенными (опасными) микроорганизмами, приравниваются к инфекционным отделениям , поэтому их вытяжная вентиляция с механическим побуждением должна быть оборудована устройствами обеззараживания воздуха и антибактериальными фильтрами, обеспечивающими фильтрацию воздуха с эффективностью не ниже H13 , а также непрерывную инактивацию (уничтожение) микроорганизмов 1-4 групп патогенности.

Для справки: Еще недавно в системах вентиляции привычно использовались обычные (тканевые или бумажные) фильтры НЕРА. Такие «пассивные» фильтры обеспечивают только фильтрацию («задержание») пыли и микроорганизмов, не обеспечивая инактивации (уничтожения) микроорганизмов, тогда как СанПиН 2.1.3.2630-10 требуют и того, и другого. Поэтому зачастую для удовлетворения требований санитарных правил закладывали обычные НЕРА-фильтры для фильтрации и секции УФ-обеззараживания для инактивации. Это дорогостоящее решение имеет много минусов: от высокого энергопотребления УФ-секций и большого числа устойчивых к ультрафиолету микроорганизмов до наличия в канале вентиляции хрупких ламп, содержащих ртуть, что противоречит требованиям Роспотребнадзора.

Безопасность работы с микроорганизмами 3–4 групп патогенности
санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.731-99

4.2.10. Во вновь строящихся и реконструируемых лабораториях следует предусмотреть:

— устройство автономной приточно-вытяжной вентиляции с установкой фильтров тонкой очистки воздуха, выбрасываемого из «заразной» зоны (или оборудование этих помещений боксами биологической безопасности).

4.2.16. Имеющаяся вытяжная вентиляция из «заразной» зоны лаборатории должна быть изолирована от других вентиляционных систем и оборудована фильтрами тонкой очистки воздуха.

4.2.21. Помещения, где проводится работа с живыми ПБА, должны быть оборудованы бактерицидными лампами в соответствии с «Методическими указаниями по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях».

4.5.2. Боксы для размещения аэрозольной камеры, содержания животных и их вскрытия должны быть оборудованы механической приточно-вытяжной вентиляцией с фильтрами тонкой очистки воздуха, иметь дублирующий двигатель на вытяжке с автоматическим переключением.

Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности (опасности)
санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.1285-03

2.3.16. Помещения блока для работы с инфицированными животными, боксированные помещения, микробиологические комнаты должны иметь автономную систему приточно-вытяжной вентиляции, изолированную от других вентиляционных систем здания, оборудованную фильтрами тонкой очистки (ФТО) на выходе, проверенными на защитную эффективность.

2.6.2. Все вакуумные линии, линии сжатого воздуха и газов в «заразной» зоне обеспечивают фильтрами тонкой очистки воздуха (ФТО).

2.7.3. Помещения «заразной» зоны должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной механической вентиляции с фильтрами тонкой очистки, обеспечивающими:

Поддержание разрежения в помещениях с постоянным автоматическим регулированием его параметров и их регистрацией, допускается в помещениях «заразной» зоны существующих сооружений создание и регулирование разрежения другими способами;

Создание направленных потоков воздуха, наличие которых контролируется персоналом;

Очистку поступающего и удаляемого из помещений воздуха на необходимом количестве каскадов фильтров тонкой очистки;

Поддержание требуемых санитарно-гигиенических условий в помещениях.

2.16.13 Конструкции любых видов аэрозольных камер должны быть герметичными, обеспечивать постоянное разряжение внутри рабочего объема не менее 150 Па (15 мм водяного столба) и оборудованы системой очистки (деконтаминации) воздуха.

2.16.14 Система очистки воздуха включает фильтры тонкой очистки (ФТО): одну ступень на входе воздуха и две ступени на выходе. — кабинеты функциональной диагностики, процедурные эндоскопии (гастродуоденоскопия, колоноскопия, ретроградная холангиопанкреатография и пр. кроме бронхоскопии).
— залы лечебной физкультуры
— процедурные магнитно-резонансной томографии
— процедурные с применением аминазина
— процедурные для лечения нейролептиками

— монтажные и моечные кабинетов искусственной почки, эндоскопии, аппаратов искусственного кровообращения, растворные-деминерализационные.
— ванные залы (кроме радоновых), помещения подогрева парафина и озокерита, лечебные плавательные бассейны
— диспетчерские, комнаты персонала, комнаты отдыха пациентов после процедур
— процедурные и раздевальные рентгендиагностических, флюорографических кабинетов, кабинеты электросветолечения, массажный кабинет
— комнаты управления рентгеновских кабинетов и радиологических отделений, фотолаборатории
— помещения (комнаты) для санитарной обработки больных, душевые
— раздевальные в отделениях водо- и грязелечения
— помещения радоновых ванн, залы и кабинеты грязелечения для полосных процедур, душевые залы
— помещения для хранения и регенерации грязи
— помещения приготовления раствора сероводородных ванн и хранения реактивов
— помещения для мойки и сушки простыней, холстов, брезентов, грязевые кухни
— кладовые (кроме хранения реактивов), технические помещения (компрессорные, насосные и т.п.), мастерские по ремонту аппаратуры, архивы
— санитарные комнаты, помещения сортировки и временного хранения грязного белья, помещения мойки, носилок и клеенок, помещение сушки одежды и обуви выездных бригад
— кладовые кислот, реактивов и дезинфицирующих средств
— регистратуры, справочные вестибюли, гардеробные, помещения для приема передач больным, помещения выписки, ожидальные, буфетные, столовые для больных, молочная комната.
— помещение для мытья и стерилизации столовой и кухонной посуды при буфетных и столовых отделении, парикмахерские для обслуживания больных
— хранилища радиоактивных веществ, фасовочные и моечные в радиологических отделениях
— помещения для рентген- и радиотерапии
— кабинеты электро-, свето-, магнито-, теплолечения, лечения ультразвуком
— помещения дезинфекционных камер: приемно-загрузочные; разгрузочные (чистые) отделения
— секционные, музеи и препараторские при патологоанатомических отделениях
— помещения одевания трупов, выдачи трупов, кладовые похоронных принадлежностей, для обработки и подготовки к захоронению инфицированных трупов, помещения для хранения, хлорной извести
— санузлы
— клизменная
— клинико-диагностические лаборатории (помещения для исследований)

Обеспечение кратности воздухообмена и норм чистоты воздуха

В палатах для взрослых больных, кабинетах, смотровых и прочих помещениях без асептических условий регламентирована фильтрация приточного воздуха класса F7-F9, при этом должна обеспечиваться кратность воздухообмена, согласно Приложению 3 к СанПиН 2.1.3.2630-10. Это достигается центральной вентиляцией с очисткой воздуха, либо, при ее отсутствии — установкой компактной приточной вентиляции с очисткой воздуха в каждое отдельное помещение.

Тион А в мобильном и настенном исполнении

Нормативы по чистоте воздуха

СП 118.13330.2012 регламентирует фильтрацию приточного воздуха класса F7-F9, при этом должна обеспечиваться кратность воздухообмена, согласно Приложению 3 к СанПиН 2.1.3.2630-10.

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

п. 5.4. Основные требования к чистоте воздуха по ГОСТ Р 52539-2006

Для больных с подозрением на активную форму туберкулеза или другие инфекционные заболевания следует предусматривать помещения, отделенные дверями от остальных помещений приемного отделения. Вентиляция данных помещений должна соответствовать требованиям, предъявляемым к помещениям группы 5 (изоляторам).

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Перечень помещений

— помещения для приготовления лекарственных форм в асептических условиях
— ассистентская, дефектарская, заготовочная и фасовочная, закаточная и контрольно-маркировочная, стерилизационная-автоклавная, дистилляционная
— контрольно-аналитическая, моечная, распаковочная
— помещения хранения основного запаса:
а) лекарственных веществ, готовых лекарственных препаратов, в т.ч. и термолабильных, и предметов медицинского назначения; перевязочных средств
б) минеральных вод, медицинской стеклянной и оборотной транспортной тары, очков и других предметов оптики, вспомогательных материалов, чистой посуды
— помещения для приготовления и фасовки ядовитых препаратов и наркотиков, легковоспламеняющихся и горючих жидкостей

Для защиты от заражения из воздуха критических операций, таких как розлив и укупорка, применяют устройства с однонаправленным потоком воздуха. Ламинарный потолок или ячейка встраивается в приточный канал вентиляции непосредственно в потолок над рабочей зоной и обеспечивается непрерывная подача очищенного и стерильного однонаправленного потока воздуха. Устройство должно обеспечивать фильтрацию воздуха класса H14 и инактивацию микроорганизмов на фильтрах не менее 99% (требования к классу А по СанПиН 2.1.3.2630-10). Площадь ламинарного поля устройства подбирается в зависимости от площади рабочей зоны чистого производства.
Оборудование: Ламинарные ячейки Тион В Lam-М1 (600х600х400мм), Тион В Lam-М2 (1200×600х400мм)
Ламинарные потолоки Тион В Lam-2 (1800х1000х400мм); для низких потолков: Тион В Lam-2 H290 (1800х1000х290мм)

Обеззараживание и очистка приточного воздуха

В помещения ассистентской, дефектарской, заготовочной и фасовочной, закаточной и контрольно-маркировочной, стерилизационной-автоклавной и дистилляционной приточный воздух подается через систему вентиляции с обеззараживанием и очисткой на фильтрах не ниже класса H11 с инактивацией микроорганизмов не менее 95% (требования к классу Б по СанПиН 2.1.3.2630-10). Поскольку нормы кратности воздухообмена невысокие и составляют не более 4 крат, в случаях небольших помещений до 50м2 бывает целесообразно вместо центральной вентиляции устанавливать компактную приточную вентиляцию (без прокладки воздуховодов) с очисткой воздуха.

В помещениях аптек: контрольно-аналитической, моечной, распаковочной, а также сладах хранения запасов не регламентированы требования к чистоте воздуха, но действуют нормы воздухообмена. Они достигаются обустройством центральной системы приточно-вытяжной вентиляции, либо, при ее невозможности или отсутствии — установкой компактной приточной вентиляции с очисткой воздуха в каждое отдельное помещение.

Нормативы по чистоте воздуха для аптек

Вентиляция аптеки должна обеспечивать температуру не менее +18 и не выше +20 градусов, скорость воздушного потока от 0,1 до 0,2 м/с и влажность воздуха от 30% до 60%.
При выборе системы вентиляции необходимо учитывать, что нужно исключить поступление в помещение грязи, пыли и микроорганизмов с улицы. Поэтому из всех типов систем вентиляции предпочтение отдается приточной вентиляции с очисткой и обеззараживанием воздуха. Согласно п. 5.16 СанПиН 2.1.3.2630-10 все парентеральные растворы готовятся в аптеке в шкафу с ламинарным потоком воздуха, использованием асептической технологии.

Методические указания МосМУ 2.1.3.005-01

7.1. Системы отопления и вентиляции должны выполняться в соответствии с действующими СНиП (СП 118.13330.2012).
7.2. Для исключения возможности поступления воздушных масс из коридоров и производственных, помещений в асептический блок между указанными помещениями необходимо устройство шлюза с подпором воздуха.
7.3. Асептический блок должен быть оборудован автономной приточно-вытяжной вентиляцией с преобладанием притока.
7.4. Движение воздушных потоков должно быть обеспечено из асептического блока в прилегающие к нему помещения.
Подача очищенного воздуха в асептические помещения может осуществляться через приточные отверстия в потолке при вертикальном воздушном потоке или через отверстия в одной из боковых стен при горизонтальном воздушном потоке. Допускаются применение автономных устройств обеспыливания (или фильтрации) воздуха, установленных внутри помещения, создание с помощью специального оборудования горизонтальных или вертикальных ламинарных потоков во всем помещении или в отдельных локальных зонах для защиты наиболее ответственных участков или операций.

Розлив и укупорка ведется под ламинарным потоком воздуха.

«Чистые» камеры (или столы с ламинарным потоком чистого воздуха) должны иметь рабочие поверхности и направляющие из гладкого прочного материала. Скорость ламинарного потока должна быть в пределах 0,3 м/с.
7.5. Допускается естественная вытяжная вентиляция без централизованной подачи приточного воздуха для отдельно стоящих зданий высотой не более 3 этажей.
7.6. В каждом учреждении приказом должен быть назначен сотрудник, ответственный за эксплуатацию систем вентиляции.
7.7. Использование вентиляционных камер для других целей (складирование, хранение химических материалов и т.д.) не допускается.
7.8. Эксплуатационная организация должна осуществлять контроль за эффективностью работы вентиляционных систем (кратность воздухообмена, температура, влажность и чистота подаваемого воздуха).

Расчетные температуры, кратности воздухообменов, чистота воздуха

t воздуха не ниже	Наименование подразделений	Класс помещения по СанПиН 2.1.3.2630-10	Кратность воздухообмена, механическая вентиляция		Кратность вытяжки естеств. воздухообмена	Фильтрация воздуха
t воздуха не ниже	Наименование подразделений	Класс помещения по СанПиН 2.1.3.2630-10	приток	вытяжка	Кратность вытяжки естеств. воздухообмена	Фильтрация воздуха
16°С	Залы обслуживания населения	—	3	4	3	без требований
18°С	Оформление заказов прикрепленных аптек, для приема и оформления заказов, рецептурная	—	2	1	1	без требований
18°С	Ассистентская, дефекторская, заготовочная, фасовочная, стерилизационная-автоклавная, дистилляционная	Б	4	2	1	от H11 до H13
18°С	Контрольно-аналитическая, стерилизационная растворов, распаковочная	Б	2	3	1	от H11 до H13
18°С	Помещения для приготовления лекарств в асептических условиях	А	4	2	не допускается	H14 в зоне однонаправленного потока
Помещения хранения запаса:
18°С	а) лекарственных веществ, пере-вязочных средств, термолябильных препаратов и предметов медицин-ского назначения	Г	2	3	1	без требований
18°С	б) лекарственного растительного сырья	Г	3	4	3	без требований
18°С	в) ядовитых препаратов и наркотиков	Г	—	3	3	без требований
18°С	г) легковосплаиеняющихся и горючих жидкостей	Г	—	10	5	без требований
18°С	д) дезсредств, кислот	Г	—	5	3	без требований

Архитектурно-планировочные решения стационара должны исключать перенос инфекций из палатных отделений и других помещений в операционный блок и другие помещения, требующие особой чистоты воздуха.

Для исключения возможности поступления воздушных масс из палатных отделений, лестнично-лифтового узла и других помещений в операционный блок необходимо устройство между указанными помещениями и операционным блоком шлюза с подпором воздуха.

Движение воздушных потоков должно быть обеспечено из операционных в прилегающие к ним помещения (предоперационные, наркозные и др.), а из этих помещений в коридор. В коридорах необходимо устройство вытяжной вентиляции.

Количество удаленного воздуха из нижней зоны операционных должно составлять 60%, из верхней зоны - 40%. Подача свежего воздуха осуществляется через верхнюю зону. При этом приток должен не менее чем на 20% преобладать над вытяжкой.

Необходимо предусматривать обособление (изолированные) системы вентиляции для чистых и гнойных операционных, для родблоков, реанимационных отделений, перевязочных отделений, палатных секций, рентгеновских и других спецкабинетов.

В каждом учреждении приказом должно быть назначено лицо, ответственное за эксплуатацию систем вентиляции и кондиционирования воздуха воздуховодов должен проводится согласно утвержденному графику, но не реже 2 раз в год. Устранение текущих неисправностей, дефектов должно проводится безотлагательно. Не реже 1 раза в месяц следует производить осмотр фильтров, их очистку, замену.

Эксплуатирующей организацией должен осуществляться контроль за температурой, влажностью и загрязненностью химическими веществами воздушной среды, проверка производительности вентиляционной системы и кратности воздухообмена. В основных функциональных помещениях, операционных, послеоперационных, родовых, палатах интенсивной терапии, ФТО, помещениях для хранения сильнодействующих и ядовитых веществ, аптечных складах, помещениях для приготовления лекарственных средств, лабораториях, отделении терапевтической стоматологии, приготовления амальгамы, специальных помещениях радиологических отделений и других помещениях и кабинетах, с использованием химических и других веществ и соединений, могущих оказывать вредное воздействие на здоровье людей - 1 раз в 3 месяца; инфекционных и других больницах (отделениях), бактериологических, вирусных лабораториях, рентгенкабинетах - 1 раз в 6 месяцев; в остальных помещениях - 1 раз в 12 месяцев. Результаты контроля должны быть оформлены актом, хранящимся в учреждении.

4.3. Санитарная оценка вентиляционного режима.

Санитарная оценка эффективности вентиляции производится на основании:

санитарного обследования вентиляционной системы оценка и режима ее эксплуатации;

расчета фактического объема вентиляции и кратности воздухообмена по данным инструментальных замеров;

объективного исследования воздушной среды и микроклимата вентилируемых помещений.

Оценив режим естественной вентиляции (инфильтрация наружного воздуха через различные щели и неплотности в окнах, дверях и отчасти через поры строительных материалов в помещения), а также проветривание их с помощью открытых окон, форточек и других отверстий, устраиваемых для усиления естественного воздухообмена, рассматривают устройство аэрационных приспособлений (фрамуги, форточки, аэрационные каналы) и режим проветривания. При наличии искусственной вентиляции (механическая вентиляция, которая не зависит от наружной температуры и давления ветра и обеспечивает при известных условиях подогрев, охлаждение и очистку наружного воздуха) уточняют время ее функционирования в течение суток, условия содержания воздухозаборных и воздухоочистительных камер. Далее необходимо определить эффективность вентиляции, находя ее из фактического объема и кратности воздухообмена. Следует различать необходимые и фактические величины объема и кратности воздухообмена.

Необходимый объем вентиляции - это количество свежего воздуха, которое следует подать в помещение на 1 человека в час, чтобы содержание СО 2 не превысило допустимого уровня (0,07% или 0,1%).

Под необходимой кратностью вентиляции понимают число, показывающее сколько раз в течение 1 часа воздух помещения должен смениться наружным, чтобы содержание СО 2 не превысило допустимого уровня.

Таблица 11.

Кратность обмена воздуха в больничных помещениях (СНиП-П-69-78)

Помещения	Кратность воздухообмена в ч.

Палаты для взрослых	80 м 3 на одну койку	80 м 3 на одну койку
Палаты предродовые, перевязочные, манипуляционные, предоперационные, процедурные
Родовые, операционные, послеоперационные палаты, палаты интенсивной терапии	По расчету, но не менее десятикратного обмена
Палаты послеродовые	80 м 3 на одну койку
Палаты для детей	80 метров 3 на одну койку
Палаты для недоношенных, грудных и новорожденных детей	По расчету, но не менее 80 м 3 на кровать

Для определения кратности воздухообмена в помещении при естественной вентиляции необходимо учитывать кубатуру помещения, число находящихся в нем людей и характер проводимой в нем работы. С использованием перечисленных выше данных кратность естественного воздухообмена можно рассчитать по следующим трем методам:

1. В жилых и общественных домах, где изменения качества воздуха происходит в зависимости от количества присутствующих людей и бытовых процессов, связанных с ними, расчет необходимого воздухообмена производят обычно по углекислоте, выделяемой одним человеком. Расчет объема вентиляции по углекислоте производят по формуле:

L = K x n / (P - Ps) (м 3 /ч)

L - искомый объем вентиляции, м 3 ; К - объем углекислоты, выделяемой 1 человеком в час (22,6 л); n - количество людей в помещении; Р - максимально допустимое содержание углекислоты в воздухе помещений в промиллях (1% 0 или 1,0 л/м кубического воздуха); Рs - содержание углекислоты в атмосферном воздухе (0,4 промилли или 0,4 л/ м 3)

В расчете на 1 человека объем потребного вентиляционного воздуха составляет в расчете на 1 человека 37,7 м 3 в час. Исходя из нормы вентиляционного воздуха, устанавливают размеры воздушного куба, который в обычных жилых помещениях должен быть не менее 25 м 3 при расчете на взрослого человека. Необходимая вентиляция при этом достигается при 1,5-кратном обмене воздуха в час (37,7:25=1,5).

2. Косвенный метод основан на предварительном химическом определении содержания углекислоты в воздухе помещения и учета находящихся в нем людей.

Расчет кратности воздухообмена производится по формуле:

K = k x n /(P - Ps) x V)

где: К - искомая кратность воздухообмена; k - количество литров СО 2 , выдыхаемое человеком или другими источниками в час; n - число людей или других источников СО 2 ,находящихся в помещении; Р - обнаруженная концентрация СО 2 в промилле; Рs - средняя концентрация СО 2 в атмосфере в промилле; V- кубатура помещения в м 3

Например: n =10 чел, Р=1,5% 0 , V=250 м 3

K = 22,6 х 10 / (1,5 - 0,4) х 250) = 0,8 раза

Обычно за час происходит не более однократного обмена воздуха за счет фильтрации, а поэтому при наличии большего воздухообмена можно сделать заключение о необходимости более тщательной пригонке оконных рам и т.д., чтобы устранить неблагоприятное действие токов проникающего воздуха в холодное время года.

3. Кратность воздухообмена: при наличии вентиляции на естественной тяге (форточки, фрамуги) можно быть учтена путем учета объема воздуха, поступающего или удаляемого из помещения через форточки (фрамуги) в единицу времени. Для этого замеряют площадь просвета форточки (фрамуги) и скорость движения воздуха в проеме форточки. Скорость движения воздуха в проеме форточки замеряют крыльчатым анемометром и рассчитывают по формуле:

K = a x b x c / V

где: а - площадь форточки (фрамуги), м 2 ; b- скорость движения воздуха в проеме форточки (фрамуги), м/сек; с - время проветривания, сек; V - объем помещения, м 3 .

При делении полученного объема поступающего или удаляемого через форточку (фрамугу) воздуха расчет кратности воздухообмена в помещении определяется в час.

Пример расчета: В палате кубатурой 60 м 3 , где находится 3 человека, проветривание происходит за счет форточки, которую открывают на 10 мин каждый час. Скорость движения воздуха в проеме форточки - 1 м/сек, площадь форточки - 0,15 м 2 . Дать оценку воздухообмена в палате.

Решение: за 1 сек в палату поступает 0,15 м 3 , за 10 мин - 90 м 3 . Кратность воздухообмена равна:

K = 0,15 х 1 м/сек х 600 сек/ 60 = 1,5

Необходимый объем поступающего воздуха для трех человек в данной палате за час должен быть:

22,6х0,3/ (1-0,4) = 113 м 3

а кратность воздухообмена при этом равна: 113:60=1,8

Следовательно, фактическая кратность воздухообмена составляет 1,5 раза в 1 час при необходимом объеме вентиляции 1,6 раза в 1 час, что требует увеличение времени проветривания данной палаты.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Изменение чистоты воздуха в закрытых помещения больниц.

Определение понятия «метаболиты» (антропотоксины).

Показатели чистоты воздуха (органолептические, физические, химические).

Бактериологические показатели загрязнения воздуха (для различных помещений больниц).

Физиолого-гигиеническое значение углекислоты.

Экспресс-метод определения СО 2 .

Методы определения бактериальной загрязненности воздуха различных помещений лечебно-профилактических учреждений (седиментационный, фильтрационные).

Седиментационно-аспирационный метод.

Устройство и правила работы с прибором Кротова.

Показатели чистоты воздуха закрытых помещений.

Гигиенические требования к вентиляции различных структурных подразделений больниц.

Понятие «кондиционирование воздуха».

Санитарная оценка эффективности различных режимов вентиляции.

Определение понятий «необходимый объем вентиляции» и «необходимая кратность вентиляции».

Кратность обмена воздуха в больничных помещениях.

Определение кратности воздухообмена при естественной вентиляции и ее гигиеническая оценка.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ.

I. Освоить методику определения содержания углекислоты в учебной аудитории экспресс-методом (описание приведено выше).

ПРОТОКОЛ

определения содержания СО 2 в воздухе помещения

Дата и время исследования

Краткая характеристика помещения и особенностей вентиляции

Количество занимающихся и характер их деятельности

Определение Объем воздуха, мл Содержание СО 2 (%)

Заключение:

При гигиенической оценке чистоты воздуха исходят из следующего: очень чистый воздух - концентрация углекислоты до 0,05%; воздух хорошей чистоты - до 0,07%; удовлетворительной чистоты - до 0,1%.

II. Освоить седиментационно-аспирационный метод изучения бакобсемененности. Устройство аппарата Кротова и принцип подсчета изложены выше.

ПРОТОКОЛ

определения количества микроорганизмов в воздухе помещения

Дата и время исследования

Наименование обследуемого помещения

Краткая характеристика:

а) санитарное состояние помещения

б) системы уборки

в) режима вентиляции

г) деятельности людей

Заключение: гигиеническая оценка бактериальной загрязненности воздуха помещений

Предложения по снижению бактериальной загрязненности воздуха помещений

Для санитарной оценки чистоты воздуха полученные показатели сравнивают с данными приведенной ниже таблицы 12.

Таблица 12

Показатели чистоты воздуха закрытых помещений из расчета 1 м 3 воздуха

Микроклимат операционных. При вентилировании операционных в помещении должна поддерживаться относительная влажность в пределах 50 - 60%, подвижность воздуха 0,15 – 0,2 м/с и температура 19 - 21° С в теплый период и 18 - 20° С в холодный. Наиболее эффективным и отвечающим современным требованиям способом вентилирования операционных, с точки зрения борьбы с пылевой и бактериальной загрязненностью воздуха, является оборудование операционных установками с ламинарным воздушным потоком, который может подаваться в горизонтальном или вертикальном направлении. Вертикальная подача потока предпочтительнее, так как позволяет при нормальных скоростях движения воздуха достичь 500 - 600-кратного обмена в 1 ч.

Отопление операционной лучше организовывать водяное, радиационное с панелями на потолке, стенах или вмонтированных в пол.

Обеспечение чистоты воздуха в операционном блоке. В распространении госпитальной инфекции наибольшее значение имеет воздушно-капельный путь, в связи с чем постоянному обеспечению чистоты воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока должно уделяться большое внимание.

Основным компонентом, загрязняющим воздух помещения хирургического стационара и операционного блока, является пыль мельчайшей дисперсности, на которой сорбируются микроорганизмы. Источниками пыли являются, главным образом, обычная и специальная одежда больных и персонала, постельные принадлежности, поступление почвенной пыли с потоками воздуха и т. п. Поэтому мероприятия, направленные на уменьшение обсемененности воздуха операционной прежде всего предусматривают снижение влияния источников обсеменения на воздух.

Не допускаются к работе в операционной особы с септическими ранами и какими-либо гнойными загрязнениями кожи.

Перед операцией персонал должен принять душ. Хотя исследования показали, что во многих случаях душ являлся неэффективным. Поэтому во многих клиниках стали практиковать
принятие ванны с раствором антисептика.

На выходе из санпропускника персонал надевает стерильные сорочку, штаны и бахилы. После обработки рук в предоперационной одевают стерильный халат, марлевую повязку и стерильные перчатки.

Стерильная одежда хирурга через 3 - 4 часа теряет свои свойства и расстерилизовывается. Поэтому при сложных асептических операциях (таких как трансплантация) целесообразно менять одежду каждые 4 часа.

Марлевая повязка является недостаточным барьером для патогенной микрофлоры, и, как показали исследования, около 25% послеоперационных гнойных осложнений вызваны штаммом микрофлоры, высеянным как из нагноившейся раны, так и из ротовой полости оперировавшего хирурга. Барьерные функции марлевой повязки улучшаются после обработки ее вазелиновым маслом перед стерилизацией.

Сами больные могут быть потенциальным источником загрязнения, поэтому их следует готовить перед операцией соответствующим образом.

Для уменьшения возможности распространения микрофлоры по помещениям операционного блока целесообразно применять световые бактерицидные завесы, создаваемые в виде излучения от ламп над дверями, в открытых проходах и т. д. Лампы при этом монтируются в металлических трубках-софитах с узкой щелью (0,3 0,5см).

Обезвреживание воздуха химическими веществами производится в отсутствие людей. Для этой цели допускается использовать пропиленгликоль или молочную кислоту. Пропиленгликоль распыляют пульверизатором из расчета 1,0 г на 5 м³ воздуха. Молочную кислоту, используемую для пищевых целей, применяют из расчета 10 мг на 1 м³ воздуха. Асептичности воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока можно также достичь применением материалов, обладающих бактерицидным действием. К таким веществам относятся производные фенола и трихлорфенола, оксидифенил, хлорамин, формальдегид и многие другие. Им импрегнируют постельное и нательное белье, халаты, перевязочный материал. Во всех случаях бактерицидность материалов сохраняется от нескольких недель до года. Мягкие ткани с бактерицидными добавками сохраняют бактерицидное действие более 20 суток. Весьма эффективно нанесение на поверхность стен и других предметов пленки или различных лаков и красок, в которые добавлены бактерицидные вещества. Так, например, оксидифенил в смеси с поверхностно активными веществами успешно используется для придания поверхности остаточного бактерицидного действия. Следует иметь в виду, что бактерицидные материалы не оказывают вредного воздействия на организм человека.

Кроме бактериального большое значение имеет также загрязнение воздушной среды операционных блоков наркотическими газами: эфиром, фторотаном. Исследования показывают, что в процессе оперирования в воздухе операционных содержится 400 - 1200 мг/м³ эфира, до 200 мг/м³ и более фторотана, до 0,2% углекислоты. Весьма интенсивное загрязнение воздуха химическими веществами является активным фактором, способствующим преждевременному наступлению и развитию утомления хирургов, а также возникновению неблагоприятных сдвигов в состоянии их здоровья. С целью оздоровления воздушной среды операционных помимо организации необходимого воздухообмена следует улавливать и нейтрализовать газы наркотиков, попадающие в воздушное пространство операционной из наркозного аппарата и с выдыхаемым больным воздухом. Для этого применяют активированный уголь. Последний помещают в стеклянный сосуд, соединенный с клапаном наркозного аппарата. Выдыхаемый больным воздух, проходя через слой угля, лишается наркотических остатков и выходит наружу очищенным.

Допустимый уровень шума в помещениях хирургического стационара не должен превышать 35 дБА для дневного и 25 дБА для ночного времени, для операционных 25 дБА.

Обеспечение тишины в помещениях стационара и операционного блока должно предусматриваться на стадиях проектирования больницы: при отводе участка, разработке генерального плана, проектировании зданий и их строительстве, а также при реконструкции зданий и сооружений и обеспечиваться в процессе эксплуатации. Особое внимание уделяется защите операционного блока от различных шумовых воздействий. В связи с этим его следует размещать в изолированной пристройке к основному зданию с осуществлением противошумовых мер или располагать его на верхних этажах стационара в тупиковой зоне. Значительный шум генерируют вентиляционные устройства.

Все приточные установки следует размещать в подвальном или цокольном этажах, обязательно под второстепенными помещениями, либо в пристройках к основному зданию или на чердачных этажах. Вытяжные камеры и устройства целесообразно размещать на чердаке (техническом этаже), располагая их над вспомогательными помещениями. Шум от транзитных воздуховодов, проходящих через помещение, может быть уменьшен с помощью облицовки внутренней поверхности воздуховодов звукопоглощающим материалом либо путем увеличения массивности стенок воздуховодов (если позволяют другие условия) и наложения на них звукоизолирующих материалов.
С целью снижения шума в палатах, коридорах, холлах, буфетных и других помещениях следует применять звукопоглощающую облицовку, которая должна также отвечать санитарно-гигиеническим требованиям в отношении влажной уборки.

Генератором шума является также санитарно-технологическое оборудование стационаров. Колеса каталок и кресел-каталок для больных должны иметь резиновые или пневматические шины, на тележки для столовой посуды необходимо укладывать резиновые коврики. Холодильники следует устанавливать на специальные резиновые амортизаторы, лебедки лифтов на пружинные или резиновые амортизаторы, двери лифта должны быть раздвижными, стены шахты двойными (воздушный промежуток в 56 см).

Вопрос № 9. Организация работы гнойной перевязочной, послеоперационных палата и хирургического отделения в целом при плановых и внеплановых оперативных вмешательствах.

Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную. В таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор «гнойных» помещений: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием.

Количество коек в послеоперационных палатах следует предусматривать по норме: две койки на одну операционную. При наличии отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационные палаты не предусматриваются, а их количество учитывается в коечности отделения анестезиологии и реанимации.

В госпиталях, где хирургическое отделение располагается в отдельном корпусе, в нем устраивается приемное отделение, величина и структура которого зависят от мощности отделения. В составе приемного отделения весьма желательно иметь реанимационный зал и амбулаторную операционную.

Организация работы хирургического отделения.

Плановые хирургические вмешательства выполняются с разрешения начальника отделения, сложные случаи только после клинического разбора больных.

Утром в день операции больной осматривается оперирующим хирургом и анестезиологом.

Ни одна операция, за исключением небольших вмешательств (вскрытие панариция, обработка поверхностных ран), не должна проводиться без участия врача ассистента. При отсутствии второго хирурга к ассистированию привлекаются врачи других специальностей.

Очередность и последовательность операций устанавливаются, начиная с требующих наиболее строгих правил асептики (на щитовидной железе, по поводу грыжи и др.). Затем следуют операции, после которых возможно загрязнение операционной и персонала (на желудочно-кишечном тракте, по поводу различных свищей).

Крупные плановые оперативные вмешательства целесообразно выполнять в начале недели. Вмешательства, связанные с инфицированием операционной, назначают на конец недели, приурочивая их к последующей генеральной уборке операционной.

Операционная сестра обязана вести строгий учет взятых на операцию инструментов, тампонов, салфеток и других материалов, а к концу операции проверить их наличие и доложить хирургу.

Операционные и перевязочные должны, не реже двух раз в день подвергаться влажной уборке и облучению кварцевыми лампами, а один раз в неделю - генеральной уборке.

Бактериологический контроль за качеством уборки, состоянием микробной обсемененности воздуха (до, во время и после окончания операции) и объектов внешней среды, за стерильностью перевязочного и шовного материала, инструментов и других предметов должен осуществляться не менее одного раза в месяц, а за стерильностью рук хирургов и кожи операционного поля - выборочно один раз в неделю.

Эксплуатация ламинарных воздухораспределителей

Критерии чистоты операционных помещений

Способ воздушных завес

Заключение

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Инфекционные операционные

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Палаты реанимации и интенсивной терапии с однонаправленным потоком

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Асептические палаты и помещения без однонаправленного потока

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Помещения инфекционных отделений и биолабораторий

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Безопасность работы с микроорганизмами 3–4 групп патогенности санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.731-99

Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности (опасности) санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.1285-03

ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»

САНПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Методические указания МосМУ 2.1.3.005-01

Безопасность работы с микроорганизмами 3–4 групп патогенности
санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.731-99

Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности (опасности)
санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.1285-03